Hekimliğin Tarihsel Dönüşümü

Dr. Ata Soyer'in anısına...

“Burjuvazi, şimdiye dek saygı duyulan ve saygılı bir korkuyla bakılan bütün mesleklerin halelerini söküp attı. Doktoru, avukatı, rahibi, şairi, bilim adamını kendi ücretli emekçisi durumuna getirdi.”1

Hekimliğin tarihsel gelişimini incelemek, hem bir mesleğin dönüşümünü hem de sağlık hizmetlerinin ve dolayısıyla halkın sağlığının dönüşümünü anlamak açısından yararlı olacağından, bu toparlamanın iyi olacağını düşündüm.

Anlaşılır bir tanım olması bakımından sağlık tanımını Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) anayasasında tanımlandığı şekilde alıntılamayı uygun buldum: “Sağlık, sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik halidir”. DSÖ ile ilgili tartışmalar ayrı bir yazının konusu olduğundan burada hiç değinmeyeceğim ancak sırf bu tanıma bakarak bile günümüzde sağlıklı insan sayısının ne kadar az olduğu göze çarpacaktır. İyi de nedir bizi böyle sağlıksız hale getiren? Üstelik de teknolojimiz cebimizde iken...

Yukarıdaki tanımda bir noktaya dikkat çekmek gerekiyor, “sosyal yönden iyilik hali”... Çünkü insan toplumsal bir varlık… Biyolojik döngülerinizin sorunsuz çalışıyor olmasının sizi sağlıklı yapmayacağı aşikar. Tarihsel gelişimi boyunca hekimliği pek çok farklı açıdan ele alan, biyolojik ve toplumsal süreçleri birbirinin karşıtı olarak gören fikirler ortaya çıkmıştır. Daha sonraları ise bu süreçlerin birbirinden ayrılamayacağı, bütünlüklü bir bakışa ihtiyaç olduğu tartışılmıştır. Şimdi hekimlik öncesi dönemin sağlık-sağlıkçı kavramlarından başlayarak bu tarihsel gelişimi ve sağlığı nasıl ele almamız gerektiğini özetlemeye çalışacağım.

Sınıfsız Toplumlarda

“Sınıfsız Toplum Yolunda Türkiye İçin Sağlık Tezi” adlı kitapta sınıflı ve sınıfsız toplumlardaki sağlık yapılanmaları ayrı ayrı ele alınmakta, ilk insanlardan bu yana sağlığın gelişim süreci incelenmekte olduğu için oradaki bilgilerle başlamayı uygun buldum. Sınıfsız toplumlarda insanların doğayla bütünleşik yaşamları düşünüldüğünde bitkilerin “şifalı” olanlarını -deneme yanılma yöntemiyle- bulmaları, yaralanmamak için hayvanlardan korunmayı öğrenmeleri, göç yollarını belirlemeleri, mevsimsel ritmin ayırdına varıp gerekli önlemleri almaları gibi faaliyetler sağlığı geliştirmeye yönelik temel uygulamalar olarak tanımlanmıştır. O dönemlerde komün olarak yaşamanın etkisiyle, bir kişinin hastalığının herkesin hastalığı kabul edildiği, tedavilerin özel olarak sağlıkçı veya iyileştirici bir kişi olmadan hep beraber yapılmaya çalışıldığı anlatılmaktadır. “Tarihte, şimdiye dek belki de, bir insanın yaşamının istinasız bütün grubun iyilik, güvenlik durumuna bu denli bağlı olduğu başka bir çağ yaşanmamıştır.”2

Sınıfsız toplumda toplumsal iş bölümünün olmadığına, avcılık döneminde yaş ve cinsiyete bağlı iş bölümünün doğduğuna değinilen kitapta, kadınların daha çok toplayıcı, erkeklerin daha çok avcı olmaları nedeniyle bitki (ve dolayısıyla tedavi) bilgisinin kadınlarda daha fazla olduğundan da bahsedilmiştir.(Belek, 1998)

Burada bir parantez açıp günümüzle kıyaslama ihtiyacı doğuyor. Pek çok kaynakta o dönemlerde insanların yaşam süresinin kısa olduğu ve hastalıklara çare bulundukça insan ömrünün ne kadar uzadığından bahsedilip, günümüz tedavilerine methiyeler diziliyor. İyi de birçok hastalığın tedavisinin bulunduğu ancak piyasa koşulları müsaade etmediği için tedavilerin yaygınlaşamadığı veya ucuz ilaçların üretiminin durdurulduğu veya unutmaya yüz tuttuğumuz hastalıklar nedeniyle dünyanın pek çok yerinde insanların hala ölüyor oluşu düşünüldüğünde, o dönemde günümüze göre az yaşıyor olmanın en azından “adilane” olarak değerlendirilmesi gerekmez mi?

Parantezi kapatıp yolumuza devam edersek sağlık bilgisinin toplumun tüm bireylerinin bilgisi olmaktan çıkıp belli kişilerce uygulanmaya başlanmasının şamani toplumlarda ortaya çıktığını görürüz. O günlerden başlayan hekimlerin “büyüsel” ya da “tanrısal” bir güçleri olduğuna olan inanç hala dünyanın bazı yerlerinde sürmekte... Ancak o toplumlarda bile sağlıkçı olarak görev yapan şamanların geçimlerini sağlayabilmek için başka işlerde çalıştıkları bilinmektedir. Yani hala “sadece bu işlerle” uğraşan birileri yoktur. (Belek, 1998)

İlk Sınıflı Toplumlarda

Emek üretkenliğinde artış ile iş bölümünün ortaya çıkması, oluşan artı değere el konulması ile toplumsal sınıflar meydana gelmeye başlayınca ilk sınıflı toplum yapısı olarak köleci toplum ortaya çıkar.Köleci toplum yapısına sağlık açısından bakıldığında köle sahiplerinin sağlık bilgisi olanları egemenlikleri altına aldıkları, sadece kendileri için hizmet üretilmesini sağladıkları görülmektedir. Tarihteki ilk hekimlerin M.Ö 4000-5000 yılları arasında Mezopotamya'nın köleci toplumlarında ortaya çıktığı söylenmektedir. M.Ö 3000 yıllarından kalma bir mührün Sümer'li bir hekime ait olduğu belirtilmektedir.3 Ayrıca Hammurabi Kanunları'nda hekimlikle ilgili maddeler yer almaktadır (M.Ö 2000'li yıllarda...).

Sınıfsız toplumlarda hastalıklarla mücadele etmek için bilinen yöntemler herkes için uygulanırdı. Olaylar çözümsüz kalıyor ise, bu, bilememenin sonucuydu. Oysa sınıflı toplum yapısında, çözüm biliniyor olmasına rağmen ezilen sınıfların bundan yararlanamadığı görülmektedir. Çünkü artık sağlık bilgisine ve hizmetine ulaşmak için türlü engeller vardır. Yani tedavisi bilinen bir hastalık nedeniyle “huzur içinde” ölebilirsiniz. Hem de bazen tedavi dünyanın öbür ucunda değil yanı başınızdayken.

Feodalizmde…

Feodal toplumlardan devam edecek olursak sağlık sorunlarının dini kurumlarca çözülmeye çalışıldığını görürüz. Batı'da kiliseler bu rolü üstlenmiş ve uzun süre iyileştirici olarak görülmüşlerdir. Ne var ki ilahi güçler vebayı tedavi edemeyip salgınları (1348 - 1381) denetim altına alamayınca kilisenin etkisi 14. yy'da azalmıştır. Kilise egemenliğinin sağlık mevzularından elini çekmeye başlamasıyla krallıklar devreye girer. Örneğin İngiltere’de VIII. Henry döneminde hekimler kraliyet koruması altına alınırlar. Önce 1511 yılında meslekten olmayan sağlıkçılar dışlanır sonra 1518’de “Kraliyet Hekimler Koleji” kurulur. Geleneksel iyileştiriciler etkilerini yitirir, halk ile hekimler arasındaki fark açılmaya başlar 4.

Evet, artık vatandaşlar önceden olduğu gibi kendi kendilerini tedavi edemiyor ve bir iyileştiriciye ihtiyaç duyuyorlardı. Hatta bu iyileştiriciler egemenlerin koruması altında ve ulaşılması zor kişiler oluyordu. Ama yine de hasta ile hekim arasında özel bir bağ var olmaya devam ediyordu. Pek çok hekim sağlığını kaybetmiş insanlara yardımcı olma amacı güdüyor, hastalar da kimseyle paylaşamadıklarını hekimleriyle paylaşıp onlara güveniyorlardı. Hastalar en azından kandırılmayacaklarını, kendilerinden gereksiz yere para istenmeyeceğini, bu işi yapan insanların hasta yararı dışında bir şeyi gözetmeyeceğini biliyorlardı. Ta ki 16 yy'da kapitalizmin gelişmeye başlamasına kadar...

Kapitalizmde...

Burada durumu çok iyi özetlediğini düşündüğüm bir alıntıya kulak verme ihtiyacı doğuyor :

“Küçük ev tıbbının, kapitalist ya da şirket tıbbına dönüşü, küçük meta üretiminin kapitalist manifaktür üretimine dönüşmesine yol açan aynı dinamiklerle olmuştur. Tekelci kapitalist sınıfın gücünün, güçlü bir işçi sınıfı hareketi tarafından kısıtlanmadığı ABD, Güney Afrika gibi ülkelerde bu gelişme daha pervasız yaşanmıştır. Bu güç ilişkileri, hekimlerin ve profesyonellerin konumunu belirlemiştir. Güçlü bir işçi sınıfı hareketinin olduğu Kuzey Avrupa ve İngiltere benzeri ülkelerde ise, ulusal bir sağlık programı oluşturulmuştur; üstelik hekimler ve sağlık profesyonellerinin muhalefetine karşın.”4 Çünkü sağlık profesyonelleri ilk sınıflı toplum yapısında köle sahiplerinin elleri altında oldukları gibi daha sonraki süreçlerde de yukarıda belirttiğimiz gibi kilisenin, kraliyetin yani egemen sınıfın himayesinde olmaktan pek kurtulamamışlardır. Yine de hiçbir şey hasta ile hekim arasına “kâr odaklı” bir sistemin gelip oturması kadar yakıcı olmamıştır. Kapitalist sistem doymak bilmez ve hep daha fazla kâr için çalışır. Daha doğrusu bizleri çalıştırır. Sağlığı “her zaman müşterisi olan” bir pazar olarak tanımlar.

Dr. M.Akif Akalın bir yazısında hekimlerin bu konudaki rahatsızlığını şöyle dile getirmiştir:

“Sundukları hizmete karşılık hastalarından ücret talep etmeyi onurlarına yediremeyen hekimler, kapitalizmin kendilerini içine soktuğu bu çıkmazdan kurtarabilmek için birçok ülkede 20. yüzyıla kadar hizmetlerini ücretlendirmeyi reddetmişler ve hastalarının uygun gördüğü veya verebildiği kadarıyla yetinmeyi tercih etmişlerdir.

Kapitalizmin erken dönemlerinde “hasta proleterlerin” bizzat kendileri ve sistem için bir tehdit oluşturduğunu gören burjuvalar, sağlık alanında “feodal sistemi” korumuş ve yardım kuruluşlarının sağlık alanında etkinliklerini eskisi gibi sürdürmelerine izin vermiştir. ”5

Kapitalizm gelişip saldırılarını arttırdıkça elbette bir karşı duruşla karışılaşacaktır. Onsekinci ve ondokuzuncu yüzyılda işçi sınıfının sahneye çıkması ve “Paris Komünü” gibi önemli kazanımlar sonrası tavizler verilmek zorunda kalınır. Sağlık alanındaki ilk taviz de Bismarck Almanya’sındaki

“Hastalık Sigortası Yasası”dır. Sonrasında diğer ülkelerde de gerçekleşen sosyal güvenlik alanındaki iyileştirmeler bu bağlamda değerlendirilmelidir.

19. yy’ın sonlarında ABD’de John Hopkins Üniversitesi’nin kurulması ve oraya kurulan pahalı laboratuarların tüm tıp fakültelerine kurulması şartının gelmesiyle kapitalistler tarafından desteklenmeyen pek çok fakültenin kapanmak zorunda kaldığı görülmektedir. Böylece hem sadece kapitalistlerce desteklenen tıp fakültelerinin ayakta kalması sağlanmakta hem de bu fakültelerde okuyabilen zengin çocukların hekim olmasının yolu açılmaktadır. Ayrıca bu alanın yeni bir kazanç kapısı olduğu görülmüş ve ABD’nin zenginleri yatırımlarını buralara yapmaya başlamışlardır. Örneğin ABD’nin ilk gerçek milyoneri kabul edilen John Davison Rockefeller ve Carnegie Mellon Üniversitesi'nin de kurucusu olan Andrew Carnegie endüstrileşmeye başlayan tıbbiyeyi desteklemişlerdir. (Soyer, 2005)

Yirminci yüzyılın başlarında savaş dönemlerine gelindiğinde ise “savaşamayacak kadar sağlıksız ve sakat bir erkek nüfus”6 ile karşı karşıya kalan devletler işçilerin sağlığını düzeltme girişimlerini gündeme alırlar. 1948’de İngiltere’de oluşturulan Ulusal Sağlık Hizmetleri’nin temelinde bu bakış açısının yattığı gözden kaçmamalıdır. Bu süreçten itibaren sermayenin istediği, izin verdiği, kendi çıkarlarını korumaya yetecek düzeyde sağlık hizmeti sunulmasının ve “sağlıklı” işçinin yaratılmasının planları yapılmaya başlanmıştır. Kelman'ın sağlık tanımı üzerinde düşünülesidir: “işçilerin kapital birikim sürecindeki uygun toplumsal rollerini başarması kapasitesi”7... Artık hedef sermayenin kazanç döngüsünü sürdürebilecek minimum sağlık hizmetidir.

"Küresel sermayenin sağlık alanını kendisi için silah ve enerji sektöründen sonra yatırım yapılabilecek ve kar elde edilebilecek üçüncü büyük sektör ilan etmesi ve 1980’lerden itibaren Dünya Bankası ve IMF eliyle yürütülen yeni-liberal politikalarla bütün dünyaya sağlıkta özelleştirme ve piyasalaştırmanın önü açılmıştır." 8

Sağlık hizmeti alınır-satılır bir hale geldikçe, hizmet kalitesinin düşmesi, koruyucu sağlık hizmetlerinin yerini tedavi edici hizmetlerin alması, herkesin daha çok hastalanıp daha çok hastaneye gitmesi kaçınılmazdı. Sağlık hizmeti alanların sıkıntıları ne kadar çok artıyorsa hizmet sunanlarınki de en az o kadar artıyordu. Kapitalizm, hekimlerin egemenlerin koruması altındaki konumlarını sarsmaya başlıyordu.

Zaman içinde gelişen teknolojinin tıp alanında yoğun biçimde kullanılır olması, hekimin mesleki konumunu belirgin ölçüde değiştiriyordu. Önceleri hastasıyla ilgili her şeye kendisi karar veren, kimi zaman el yordamıyla kimi zaman basit aletlerle muayene yapan ve mesleği üzerinde tam bir hakimiyeti olan hekim artık tahlillerin, röntgenlerin, tomografilerin arasında sağlık hizmeti sunumunun bir parçası oluyordu sadece. Serbest hekimlik yapmak günden güne zorlaşıyor ve teknolojik aletleri barındıran merkezlerde çalışmak neredeyse zorunluluk haline geliyordu (el birliği-manifaktür-fabrika gidişatı gibi). Hekim gerek maddi koşulları gerekse mesleki pratiği açısıdan denetlenir oluyordu. Üstelik de denetlenmesi daha iyi sağlık hizmeti sunumu için değil, daha çok kazanç sağlanabilmesi içindi.

20. yy’ın başları ile sonları arasında hekimlerin çalışma koşullarını özetleyen tabloda da görüleceği gibi önceleri işin bütününü hekim yapıyorken sonrada iş parçalara bölünmüş ve bunun sadece bir kısmını hekim yapar hale gelmiştir. Üretim araçları hekimin elinden çıkıp büyük hastanelerde bulunmaya başlamıştır. Önceleri kendi çalışma sistemlerini ve düzenlerini kendileri belirleyen hekimler artık daha fazla kar elde etmek için uğraşıp duran bir sistemin denetim mekanizmasına tabi olan ücretli çalışanlardır. Son yüzyılda hekimlerin çalışma koşullarında çok şey değişmiştir.

TABLO. Hekimlerin Çalışma Koşullarında 1900 ile 1989 arasındaki bazı farklılıklar9

Son düzlükte tüm dünyada uygulanmaya başlanan sağlıkta dönüşüm programlarının sonuçlarıyla karşı karşıyayız. Daha önceleri mücadeleler sonucu oluşturulmuş olan ulusal sağlık sistemlerinin nasıl daha fazla kâr elde edilen sistemlere dönüştürüldüğünü gün be gün görmekteyiz. Hekimler sağlık fabrikalarının işçileri, hastalar ise ortaya çıkan ürünün müşterileri olarak görülmekte... Giderek artan cepten ödemeler, kapsamı daraltılan sigortalar ve hastanelere yığılmış insan toplulukları… Hastanelere başvuruların artması ulaşılabilir bir sağlık hizmetinin değil, “daha çok hastalandığımızın” göstergesi olarak okunmalı!

Kapitalizmin “kâr” üzerine kurulu düzeniyle mücadele etmeden nitelikli sağlık hizmeti almanın veya sunmanın mümkün olmadığı açıktır. Hasta ile hekim arasında bu sistem durdukça, iyileştirici bir temas gerçekleşmeyecektir. Süreç diğer iş alanlarında olduğundan farklı değildir ve “yedek iş gücü ordusu” kavramının hekimliği de ıskalamayacağı görülmeye başlanmıştır. Örneğin ülkemizde özel hastanelere temel sağlık hizmetlerinde istihdam edilmek üzere hekim alımı taşeron şirketler üzerinden yapılmaya başlanmıştır. Hekimlerin bu koşullar altında çalışmasının faturası daima halkın sağlığının bozulması olarak kesilecektir. Çok değil 15-20 yıl önce hekim istihdamının bu denli değişeceği, taşeron şirketlerin araya gireceği söylense sanırım herkes gülerdi. Oysa şimdi bu can yakıcı gerçekle göz göze geldik. Son dönemlerde sistemin çarpıklıklarından gözlerini kaçır(a)mayan hekimlerin “ayağa kalkmış” olmaları bundandır.

Artık hekimler sistemin söküklerini yamamaya çalışmak yerine “yeni ve beyaz bir önlük” giymek, hastalar (ve potansiyel hasta olarak herkes) da sağlıklarıyla nasıl oynandığını görüp bu gidişe bir dur demek için çabalamalıdırlar. Hasta ile hekimi karşı karşıya getiren tüm yanılsamalar ortadan kaldırılarak yan yana yürünmelidir. Bunun bir sistem sorunu olduğu ve onunla mücadele edilmesi gerektiği unutulmadan...

Dipnotlar